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【083】

“师曰：呼吸者，脉之头也。初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。”

本系列以来解析字数最多的一条来了~~~

1、“出入”决定“来去”

通过之前的【073】条来看，古人所说的“出入”指的就是“呼吸”。呼出对应“出”，吸入对应“入”。而“来去”则指的是脉搏的起伏。

既然“来疾去迟”对应“来疾去迟”，又，“来迟去疾”对应“出迟入疾”，那说明古人是认为：脉搏的起伏对应呼吸的出入。

而且，两者之间是以呼吸作为脉搏的向导。“呼吸者，脉之头也”，说明呼吸为先，脉搏随之。

于是我们就可以得出这样的结论：

呼出→脉起；吸入→脉伏。

可能有人读到这里时就直接跳过去了，觉得这不过就是古人的一个一厢情愿的假想罢了，脉搏怎么可能是以呼吸为导向的呢…

但说来很巧，在我尚未读到《伤寒论》的这句话之前，就已经针对相关问题问询过某个AI了。

因为在中医里，我们其实长期以来都默认，两者之间存在“等号”或是“箭头”的。就比方说，当某人肺气不降时，其实我们是在说呼吸/出入的问题。但在升之太过也就是阴火线不降时，卫气也会因受到阻碍或消耗而难以外达。

以上看起来仍是个“阴火线不降→卫气线不升”的问题，但其实我们若是再进一步细究的话，前者侧重的是呼吸问题，而后者侧重的是卫气循行血液所形成的经脉之气流通的问题。即前者指“出入”，后者指“来去”。

正是由于中医里无论是在医方医论还是在医案中，古今皆是以这样的底层逻辑来进行气机分析的，而且每每都能普适，那么，我自然就不免会好奇于：

呼吸，对于心脏的充血与射血，究竟有没有影响，以及主要有哪些影响？

有兴趣的读者可以自行去找AI来问，我这里就简单来概述下：

呼吸，就如同一个抽气泵，古人就曾用过类似的譬喻哈。

吸气时，相当于给针筒或抽气泵抽气，筒里会形成负气压，如此便能顺利吸入气体或液体；呼气时，相当于给针筒或抽气泵推力，筒里的气压会开始升高，如此便能顺利地推出气体或液体。

你可以想象一个注射针筒的画面，我就不贴图了哈~~~

因此，当我们在吸气时，会更利于血液回流进入心脏或进入肺循环；当我们在呼气时，更利于心脏射出血液或进入体循环。

想要更专业的说法，请参考AI给你的回答。

尽管，只有在比较极端的情况下，两者的关联影响才会格外地凸显出来。不过按照我个人长期秉持的逻辑观点来说，所有非极致的情况，其背后的机制，与所有极致的情况，彼此皆是相通的。

所以我想要告诉你的是，古人的相关认识是对的~！

在解读了“出入”决定“来去”之后，就要来说说“疾迟”的问题了。

2、出入来去之疾迟

之前在介绍“阴阳/表里”的概念时就说过，古人的表述其实是非常朴素的，而后人往往会对其进行过度解读。

这里的“疾迟”亦是如此。

出疾入迟/来疾去迟，其本身要表达的就是字面的意思。即，呼出快，吸入慢；脉搏起得快，脉搏伏得慢；

出迟入疾/来迟去疾，同样也是字面意思。即，呼出慢，吸入快；脉搏起得慢，脉搏伏得快。

那古人通过这样的呼吸或脉搏，了解到了什么重要信息呢？

古人说，前者即“出疾入迟/来疾去迟”代表“内虚外实”，后者即“出迟入疾/来迟去疾”代表“内实外虚”。

你看，也是非常朴素的~~~

呼出快，脉搏起得快，说明由里向外的“道路”较畅；吸入慢，脉搏伏得慢，说明由外向里的“道路”较不畅；呼出慢，脉搏起得慢，说明由里向外的“道路”较不畅；吸入快，脉搏伏得快，说由外向里的“道路”较畅。

3、出入来去之疾迟，对应现代医学

脉搏之起，即手摸到“鼓起来”，对应“快速射血期”。其峰值也就是脉搏达到最高点，大致对应心脏的收缩压。而从脉搏开始起到抵达峰值之间的加速度，则反映了心脏的输出量与收缩力。

简而言之，脉搏起得快，说明，心脏收缩能力强，瞬间射血速率快。

脉搏之伏，即手从摸到“开始回落”到“完全回落”的期间，对应“减慢射血期”与“舒张期”，则主要反映外周血管阻力或动脉弹性。

简而言之，脉搏伏得慢，说明，外周血管阻力大。

于是，我们可以列出以下的对应：

①【出疾入迟/来疾去迟/内虚外实】 ⇄ 【内】心脏射血强（能力强或阻碍少）+【外】外周阻力大；

②【出迟入疾/来迟去疾/内实外虚】⇄ 【内】心脏射血弱（能力弱或阻碍大）+【外】外周阻力小。

4、观察出入来去之疾迟的用处

从古人用“疾迟”来判断“内外”之“虚实”来看，他们主要是从病人的呼吸与脉之搏动，上来就先简单快速地，通过病人外在表现中最为明显的“快慢”差异，来初步判断气机于表里两位的虚实情况，从而建立起对于病人大致的气机格局的掌握。

【084】

“问曰：上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之，愿闻其说。师曰：病家人请云，病人苦发热，身体疼，病人自卧，师到诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？若表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。”

1、正确解读的前提条件

要能正确解读这段文字，首先要先明白这几点：

①古人所说的内容，都有其特定所指的情况，而不是泛指的。比方说，并非是表证呈现出了沉迟脉就说明病情向愈，也并非是里证呈现出了浮大脉就说明病情向愈；

②这里病人的问题，都是病家来找医者时进行表述的内容，这其中就至少可能存在两个问题：一是从疾病呈现到病家来找医者再到医者前往并抵达病人所在之处，整个过程需要耗费不少时间，而病情在这期间往往会经历较大或较多的变化；二是必然会存在一定程度的信息差，即病家对医者所说的，并不完全等于病人真实呈现出来的，或是不完整，或是有偏差；

③识别文中的关键词，正确理解其背后想要传达的主旨。以上文字中最关键的词汇有“自卧”和“自坐，仲景想要表达的是，病人已经身心皆安，这是他判断病情已经开始转愈的真正关键点。

2、发热而脉沉迟

我们刚才说了，并不是所有的发热病出现脉象沉迟，皆为转愈之象。就说《伤寒论》里，脉象沉迟而病势更进一步的条文就有不少。

因此对于正确把握这段文字的关键在于，我们要能够明白，仲景想要告诉我们的是什么医理？

病人初起发热，说明有明显的表证。而且我们都经历过也都知道，外感发热病初起时，人往往是坐卧难安的。你可以理解为是因热扰心神，实际上，当人体处于严重的卫稽状态时，是不可能心神安宁的。

但当医者来到病家看到病人时，发现病人正安然地躺着，这就说明热势已退，或者说，卫稽状态已经大致解除了。

脉象沉迟，说明里或未和，比如尚有三焦水饮或胃肠实积尚有留滞，但都已不会再对生命造成什么威胁了。稍待些时间之后或是稍予以对证的药物后，便能很快且较为轻松地实现“里和”，而彻底获得痊愈了。

3、腹痛而脉浮大

正如刚才所说的，里证本身是不会威胁生命的。真正威胁生命的是，因里证严重阻碍气机运行，人体陷入了严重乃至极端的卫稽状态，并因此导致病情一步步继续发展，直至走向生命的终结。

但当医者来到病家时，本应缘于严重的腹痛而浑身蜷缩于床的病人，已经安坐起来了，这就说明腹痛已罢至少已经非常轻微了。

之前因严重受阻而困于阴位的气机，也就因此得以解缚，并开始自行恢复达表了。此时若有伴随呈现出来的脉象浮大，其所体现的气机状态，正是吴又可所说的“郁阳暴伸”。

阴位实结已松动，气机已解缚，郁阳已伸展，再结合病人身心皆安的表现，此气机外达基本上是会比较顺利开展的，即便当下可能还处在外达的过程中。

4、判断转愈，皆因卫稽得到基本解除

通过以上分别解读2与3，我们便可以发现，无论是对于发热而脉沉迟，还是对于腹痛而脉浮大，仲景之所以会说“故知愈也”，判断为向愈，皆是因为“卫稽”已经在整体层面得到大致的解除了。

【085】

“师曰：病家人来请云，病人发热烦极。明日师到，病人向壁卧，此热已去也。设令脉不和，处言已愈。设令向壁卧，闻师到，不惊起而盻视，若三言三止，脉之咽唾者，此诈病也。设令脉自和，处言此病大重，当须服吐下药，针灸数十百处乃愈。”

1、正确解读的前提条件

可参考【084】条的相关内容，主要存在时间差与信息差。另外这里还出现了新的关键词：“向壁卧”。

2、发热而向壁卧

我们上一条里说过，当人体处于程度严重的卫稽状态时，心神是很烦扰难安的，安卧是不可能出现的。而这里的“向壁”，则更不可能出现，因为病家说的是“发热烦极”。

当热势极盛的时候，人体是自欲“外张”的。极端的典型代表有“烦躁”，“躁动躁扰”，甚至“登高”，“高歌”，“脱衣”等等。向壁，其所带来的空间上的局促感，往往会让热盛之人，因感受到更为困遏而更为难安。

因此，当医者来到病家看到病人正向壁安卧时，说明病情已经大幅度改善了。假如脉象尚未恢复正常，也只是仍需要些时间而已。

3、诈病而向壁卧

刚才说了，向壁卧说明热势已退。那这时候当医者来到病家时，病人应该闻声而起。既是对医者表达该有的尊敬，亦是以行动来说明自己已经比刚才好多了。

但这位病人听到医者来到身边，不但不转过头来，不慢慢坐起身来，甚至连在医者给他把脉时，都不正眼端看医者，反而像是有敌意似的排斥地看着医者。另外，在医者把脉时，还会紧张地吞咽唾沫，问诊对话时也都犹犹豫豫吞吞吐吐的…

仲景表示，这基本上就可以判断为“炸病”了，就是“没病装病”的意思。

待心里有数后，就到了体现医者之善巧方便的时候了。不好明着戳穿，因为对方很可能死不承认，进而继发对方更深的恨意，惹来没必要的麻烦…

那就索性也配合对方，“随地大小演”，煞有介事地说你这病严重得很呐~~~要是不涌吐不泻下不扎个数百针不灸个数百壮…恐怕是好不了的，病人听了都要吓死了，会赶紧表演个“医学奇迹”，迅速来个鲤鱼打挺，起身表示自己其实也没啥大事儿…哈哈哈~

不过话要说回来，不是所有“向壁卧，不惊起而盻视”的人，都是炸病的哈。

我们的河间大人刘河间，据说当年面对张元素的来访时，就是这副姿态哈哈哈~！“异日守真病伤寒八日…门人侍病，未知所为，请洁古诊之，至则守真面壁罔顾也”（《医学启源》）。

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